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01/07/2011
Novos exames avaliam a fertilidade masculina

Cerca de um de cada seis casais tem problemas de fertilidade e existe um grande número de causas responsáveis por essa dificuldade, tanto no homem como na mulher. Entre os problemas encontrados, 40% são atribuídos às mulheres, 40% aos homens e 20% são comuns aos dois. Infelizmente, ainda existe uma tendência de as pessoas culparem as mulheres por não conseguirem a concepção naturalmente; por seus óvulos problemáticos, seu útero inadequado ou pela ansiedade exagerada – essa última sempre presente nos comentários das pessoas mais próximas. Embora tais possibilidades possam ser pertinentes, os problemas da fertilidade do homem devem ser considerados, mesmo se ele tiver um espermograma absolutamente normal, que avalia a concentração, a motilidade e o formato dos espermatozoides. Outros exames mais sofisticados, no entanto, detectam alterações que até pouco tempo não eram possíveis de serem diagnosticadas.

a) Espermograma de alta magnificação:

Um espermograma de alta magnificação, que pode ser chamado de “superespermograma”, aumenta a visualização do sêmen, com sua lente poderosa, em até 6.300 vezes, diferente do microscópio comum, que aumenta 400 vezes. Isso permite o diagnóstico de detalhes importantes dos espermatozoides, como vacúolos (“buracos” ou “crateras” dentro deles), que normalmente não são observados em um espermograma comum. O de alta magnificação identifica com precisão a proporção de espermatozoides com maior capacidade de fertilização, pois, muitos deles, por terem algumas alterações no seu formato (morfologia alterada), vacúolos e motilidade e no DNA (fragmentações do DNA) – o conjunto dessas alterações é dado pela sigla em inglês MSOME (Motile Sperm Organellar Morphology Examination) –, podem formar embriões de má qualidade e o consequente insucesso da fertilização in vitro. Os vacúolos são classificados em quatro categorias, de acordo com o espaço que ocupam dentro do espermatozoide:

1. Grau 1: sem vacúolos
2. Grau 2: < ou = a 2 vacúolos pequenos
3. Grau 3: > que 2 vacúolos pequenos ou > que 1 vacúolo grande
4. Grau 4: grandes vacúolos e cabeça malformada

Os graus 3 e 4 comprometem a fertilidade do casal e têm indicação de fertilização in vitro acompanhada do ICSI magnificado, ou Super ICSI.

ICSI magnificado ou Super ICSI: IMSI (Intracytoplasmic Morfologically Select Sperm Injection), "Super ICSI", ou "ICSI de alta magnificação" é um dos mais recentes avanços nas técnicas de fertilização assistida. É uma nova versão do já conhecido ICSI (Injeção Intracitoplasmática do Espermatozoide), técnica esta que vem sendo utilizada desde 1992 e indicada para casais com problemas de infertilidade masculina, por exemplo, baixa quantidade de espermatozoides ou homens com vasectomia.

O IMSI, ou Super ICSI, utiliza novo sistema ótico chamado "contraste de fase interferencial", que apresenta objetivas de maior poder de ampliação eletrônica das imagens, podendo observar os espermatozoides em detalhes, detectar seus defeitos e selecionar os melhores. O ICSI convencional não é capaz de identificar em tempo real e com precisão os espermatozoides com maior capacidade de fertilização. O IMSI ou Super ICSI está sendo indicado principalmente para casais cujo homem tem alterações importantes da morfologia dos espermatozoides, com a classificação de vacúolos grau 3 ou 4 , insucesso em tratamentos anteriores de fertilização in vitro e abortos repetidos. Com essa nova técnica, espera-se que a taxa de gravidez possa alcançar valores próximos a 60%, dependendo da idade da mulher.

b) Fragmentação do DNA do espermático

A fertilidade do homem concentra-se em uma única célula, chamada “espermatozoide”. É essa célula que carrega toda a carga genética do pai que será transmitida ao bebê e, por isso, deve ter integridade e capacidade para migrar do esperma ejaculado na vagina no ato sexual e alcançar o óvulo no interior das tubas.

O espermatozoide é pequeno e carrega o material genético, que fica condensado (empacotado) no interior da célula. Se esse empacotamento estiver inadequado, com danos ou deficiente poderá causar falhas repetidas de fertilização ou abortos de repetição.

O que é fragmentação do DNA do espermático

O espermatozoide carrega ao seu interior os genes que contêm o DNA que é fundamental para a formação do embrião. Se esse DNA estiver danificado, haverá uma menor possibilidade de gravidez e uma chance maior de aborto. Existem várias causas para a fragmentação do DNA. Provavelmente as causas ambientais de vida moderna contribuem muito para esse problema. Os poluentes, aditivos, toxinas e metais pesados do meio ambiente, agrotóxicos e em outras substâncias causam um impacto negativo na qualidade do esperma. É impossível prevenir ou impedir o contato com essas substâncias, mas talvez seja possível reduzir essa proximidade. Por isso, é necessário que se faça reflexões sobre o cotidiano de nossas vidas, os lugares que frequentamos os hábitos e costumes em casa, no lazer e no trabalho. O que fazemos, o que comemos os “venenos sociais”, como o cigarro, o álcool, as drogas e outros, contribuem muito para esse mal. Outras indicações para o teste de fragmentação são: “infertilidade inexplicável” ou “esterilidade sem causa aparente”; infertilidade persistente após o tratamento da esposa; o casal normal e o homem com espermograma normal, mas com falha de gestação; análise anormal do sêmen, baixa taxa de fertilização e qualidade embrionária, falha de implantação em ciclos de FIV, abortamento recorrente, obesidade, idade superior a 40 anos, uso de certas medicações, febre alta, varicocele, temperatura testicular elevada. Esse exame permite ainda avaliar a qualidade dos protocolos de congelamento seminal; permite excluir casais indicados para a inseminação artificial (IIU); indica os melhores doadores de sêmen; e pode determinar a eficácia das intervenções cirúrgicas, comparando o antes e o depois.


Indicações para a pesquisa da fragmentação do DNA espermático

1- Maus hábitos: utilização dos “venenos sociais”, como cigarro, álcool, drogas e outros que contribuem muito para esse mal
2- Histórico de abortos repetidos
3- Homens com mais de 40 anos
4- Homens expostos a agentes tóxicos
5- “Infertilidade inexplicável” ou “esterilidade sem causa aparente”
6- Infertilidade persistente após o tratamento da esposa mesmo o espermograma estando normal
7- Análise anormal do sêmen
8- Baixa taxa de fertilização e qualidade embrionária
9- Baixa taxa de fertilização em ciclos anteriores de fertilização
10- Baixa qualidade dos embriões de falha no seu desenvolvimento
11- Falha de implantação em ciclos de FIV
12- Obesidade
13- Uso de certas medicações
14- Febre alta
15- Varicocele
16- Temperatura testicular elevada
17- Avaliação da qualidade dos protocolos de congelamento seminal
18- Exclui casais indicados para a inseminação artificial (IIU)
19- Avalia os melhores doadores de sêmen
20- Pode determinar a eficácia das intervenções cirúrgicas, comparando o antes e o depois

A Fragmentação do DNA é inversamente relacionada com a capacidade de fecundação do individuo. Assim, quanto maior o índice de fragmentação, menor será a sua capacidade de fecundação. É estabelecido como normal um valor máximo de 30% de fragmentação; acima desse valor, a fertilidade estará seriamente comprometida. Aproximadamente 25% dos pacientes inférteis apresentam níveis elevados de fragmentação, e cerca de 10% dos pacientes normais apresentam esses níveis alterados. Portanto, a Fragmentação do DNA deve ser considerada como um critério independente e complementar aos que avaliam os fatores do espermograma convencional (concentração, motilidade e morfologia).

Estudos determinaram que o uso de antioxidantes como a vitamina C e vitamina E por 2 meses diminuem a porcentagem de fragmentação do DNA. Outro tratamento que tem demonstrado resultados satisfatórios é o uso de antibióticos e anti-inflamatórios (Bibancos) algumas semanas antes do início da terapia de fertilidade.

Conclusão:

Com essa avaliação e o consequente tratamento, pode-se melhorar ainda mais as chances de sucesso de gravidez e diminuir as chances de aborto para aqueles que têm dificuldade em consegui-la. Mesmo quando o espermograma é aparentemente normal, pode haver chances de alterações desse tipo, influenciando negativamente no resultado. O valor da Fragmentação do DNA proporciona aos profissionais que tratam da infertilidade critérios importantes, que permitem tomar grandes decisões baseados em resultados quantitativos.

Fertilização in vitro

• PICSI (Seleção de espermatozoides funcionais): PICSI (SpermSelectionDevice) é um recurso laboratorial utilizado no tratamento de fertilização in vitro que seleciona os melhores espermatozoides para serem injetados no óvulo, de um modo semelhante ao que ocorre naturalmente no organismo.
O esperma é colocado em uma placa laboratorial, semelhante a um prato, contendo a substância Hialuronidase (Hyalozima), semelhante ao encontrado na camada externa dos óvulos. Essa substância atrai os espermatozoides de melhor qualidade, que serão isolados e encaminhados para a fertilização (FIV – ICSI). Esse processo imita o que ocorre nas tubas em um processo natural de fertilização, selecionando os melhores espermatozoides, com menor fragmentação do DNA e chances menores de anomalias cromossômicas. O PICSI pode ser considerado o método mais efetivo de selecionar os espermatozoides de melhor qualidade, pois simula uma barreira natural que os identifica antes de serem injetados no óvulo.

Por Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi
É ginecologista-obstetra especialista em medicina reprodutiva

Veja mais sobre o assunto em nossas colunas de Prof. Dr. Mauricio Simões Abrão, com Saúde Feminina e Dr. Antonio Otero Gil, com Neurologia e Saúde






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